Preventie en behandeling moeten trouwen

Gegevens

01 september 2008

door Kees Rümke

Tijdens de aidsconferentie in Mexico was preventie een van de centrale onderwerpen. Combinatiepreventie was het nieuwe woord. Daarnaast was er meer dan ooit aandacht voor specifieke groepen zoals mannen die seks hebben met mannen. Ook in Azië en Afrika.

Preventie en behandeling gaan hand in hand. Dat is zeer vaak gesteld tijdens de conferentie in Mexico. De Amerikaanse onderzoeker Myron Cohen stelde zelfs voor dat preventie en behandeling zouden moeten gaan trouwen. Algemene toegang tot behandeling kan niet zonder preventie. Sinds de conferentie in 2006 in Toronto zijn er twee miljoen mensen gestart met combinatietherapie. In dezelfde periode zijn er vijf miljoen mensen met hiv geïnfecteerd geraakt. Als de epidemie zich op deze manier blijft ontwikkelen is behandeling van iedereen onhaalbaar.
Behandeling is ook hiv-preventie. Wanneer de viral load ondetecteerbaar is dan is het virus moeilijk overdraagbaar. Het zijn niet alleen de Zwitsers die dat zeggen, in het Canadese British Columbia wil men uit preventieoverwegingen alle hiv-positieven gaan behandelen.
Preventie heeft ook behandeling nodig. Gedragsverandering en condoomgebruik hebben ongetwijfeld preventief gewerkt, maar ze hebben de epidemie niet kunnen keren. Daarvoor is meer nodig, zoals behandeling, post exposure prophylaxis en in de toekomst wellicht pre exposure prophylaxis. Naast behandeling zijn er andere biomedische preventietechnieken. Besnijdenis werkt, maar het onderzoek naar een aantal andere technieken schiet nog niet op. De komst van een effectief vaccin laat nog steeds jaren op zich wachten. Een aantal microbiciden bleek niet te werken. Toch zal in de toekomst preventie bestaan uit de combinatie van meerdere technieken. Combinatiepreventie dus. Monopreventie met alleen condoomgebruik is, net als monotherapie, passé.
Daardoor krijgt het condoom broertjes en zusjes. Die andere preventiemethoden kunnen zowel partners als concurrenten zijn. Dergelijke ontwikkelingen kunnen bij de preventiewerkers in eerste instantie tot verwarring leiden, zoals de debatten rondom het Zwitserse standpunt hebben laten zien.

Compensatiegedrag
Combinatiepreventie is betere preventie. Mensen kunnen, als ze beter beschermd worden, dat misschien compenseren door meer risico’s te nemen. In dat geval kan het netto effect zijn dat betere bescherming leidt tot meer nieuwe hiv-infecties. In de discussies over biomedische preventie wordt dat wel eens als tegenargument gebruikt. Zo zou besnijdenis ertoe kunnen leiden dat mannen zich onkwetsbaar voelen en dus minder consequent condooms gebruiken. Dit is overigens uit onderzoek (nog) niet gebleken. Maar dan kan je ook stellen: hiv-positieven vinden dat ze door condoomgebruik anderen voldoende beschermen tegen infectie. Daarom zijn sommigen van hen zo roekeloos om geen combinatietherapie te gebruiken. Dat mensen bij betere preventie meer risico’s gaan nemen is echter een reëel probleem. Het is belangrijk goed te overdenken hoe die combinatie eruit moet zien.

Meer gerichte preventie
Betere preventie is ook meer gerichte preventie. Buiten Afrika (en wellicht zwart Amerika) is een grote epidemie onder hetero’s uitgebleven. De epidemie is buiten Afrika geconcentreerd gebleven binnen specifieke groepen. Mannen die seks hebben met mannen (MSM), injecterende druggebruikers en mensen die seks verkopen en/of kopen. Kevin de Cock van de WHO is zo dapper en eerlijk geweest om dit vlak voor de conferentie hardop te zeggen.
Dat wil natuurlijk niet zeggen dat alle hiv-positieve hetero’s in Nederland druggebruikers, hoeren of hoerenlopers zijn. Het wil zeggen dat de epidemie onder hetero’s hier geen ‘Afrikaanse proporties’ heeft aangenomen, zoals dat bij homomannen in zekere zin wel het geval is.
Preventie kan ook verbeteren wanneer deze is gericht op deze specifieke groepen. In Mexico was er meer aandacht dan ooit voor MSM in Afrika en Azië. In Afrika is er natuurlijk een heteroseksuele epidemie, maar hiv komt daar bij MSM nog veel vaker voor. Vroeger was dit een onbespreekbaar onderwerp, zowel voor de lokale regeringen als voor de internationale hulporganisaties. Preventie bij druggebruikers, prostituees en hun klanten en MSM is alleen mogelijk als die groepen niet worden opgejaagd en gediscrimineerd. Een voorbeeld hoe het niet moet laat Oeganda zien. De regering heeft gezegd dat ze geen geld heeft voor preventie bij MSM. Dat wil zeggen: ze leggen hun preventieprioriteiten verkeerd. Een aantal mensen die pleitten voor zulke preventie bij een conferentie over de verdeling van Amerikaanse aidshulpgelden (PEPFAR) zijn later door de Oegandese regering gearresteerd.
Het valt te hopen dat de Mexicaanse aidsconferentie aanzet tot verandering van dergelijk dom gedrag en aanzet tot het toepassen van beter gerichte combinatiepreventie.

• < Vorige
• Volgende >